Hemoroid hastalığı ve tıbbi ve cerrahi tedavisi

Giriş ve Tarihçe:

Hemoroid, Hipokrat zamanından beri bilinen, romantik şair olarak sevilen ve çevremizdeki belirli bir yaşın üstündeki hemen herkesi gençlik çağlarında etkilemiş olan Ümit Yaşar Oğuzcan’a aşağıdaki dizeleri yazdıran, tarihçilerin önemli bir kısmının katıldığı bir rivayete göre Napolyon Bonapart’ın Waterloo savaşını kaybetmesine yol açan tatsız bir hastalıktır.

“Kız memesi: gönül yarası
Kadın memesi: elma irisi
Erkek memesi: üzüm kurusu
İster inanın ister inanmayın
Benden söylemesi
Memelerin şahı
Basur memesi!”

Hemoroid aslında normal anatomik ve fizyolojik bir yapıyı tanımlar, bu nedenle hemoroidlere bağlı hastalıkları konuşurken “hemoroidal hastalık” terimini kullanmak daha gerçekçidir. MÖ 1700’lerde Mısır’da Eber papirüsünde yer alan bilgilere göre hemoroidler için akasya yapraklarının pişirilmesiyle yapılan bir merhem kullanılmaktadır. Eber papirüsünde hemoroid tedavisinde o zamanlar ayrıca mum ağacı yaprakları, güzel avrat otu ve dere otu kullanıldığı da yazılmakta. Hipokrat (MÖ 460-370) da tabi ki hemoroidal hastalık için bugün bile güncel olan bir tedavi yöntemi yazmıştı. Buna göre günümüzde kullanılan lastik bantlama yöntemine benzer şekilde kalın ipek iplikle hemoroid memesini kökünden bağlamayı ve kendi haline bırakıp hemoroidin kendi kendine düşmesini beklemeyi öneriyordu. Burada Hipokrat’ın tedavisinde belirttiği önemli nokta halen geçerliliğini sürdürmekte ve hemoroid tedavisinde komplikasyonlardan biri olan anal darlığın önlenmesi için olmazsa olmaz ilkedir : Mutlaka geride bir tane bırakın” der Hipokrat. Böylece tüm hemoroidleri hepsini aynı seansta çıkartmak üzerine kurgulanmış, arada normal doku bırakmadan yapılan ameliyatlardan/girişimlerden sonra görülen komplikasyonlar da önlenmiş olur. Ondan sonra da hastanın düğün çiçeğigillerden Hellebora bitkisi kürüne alınması gerektiğini söyler büyük Hipokrat. 11. yüzyılda İngiliz cerrahisini tanımlayan minyatürlerde ve ünlü Türk hekim ve cerrah Şerafettin Sabuncuoğlu’nun (1385-1467) “Cerrahiyetü’l Haniye” adlı eserinde de hemoroid tedavisi minyatür ve şekillerle anlatılmıştır.

İç ve dış hemoroidlerin oluşma yeri :

İç ve dış hemoroidler anüste (barsağın son kısmı) oluştukları yere göre sınıflandırılır. En dışta, cilde yakın olan, uzunluğu 1-2 cm olan ve ağrı sinirlerinin olduğu bölgede yerleşenler dış hemoroid ve buradan yukarıda, ağrı sinirlerinin olmadığı bölgede yerleşenler de iç hemoroid olarak tanımlanır. İç ve dış hemoroid ayrımı ve ağrı duyulan bölgelerin belirlenmesi tedavide çok önemli yer tutar. Bunlara göre ameliyat sonrasında hasta ağrı duyar veya duymaz. Hemoroidler aslında makatta normalde bulunan kan damarları ve çevre dokunun elastikiyetini kaybetmesi ve şişmesi ile oluşan bir hastalıktır.

 Hemoroidlerin oluşma mekanizması:

Hemoroid venlerini çevreleyen dokudaki bağ dokusu ve damarlardan oluşmuş yastıkçıklar anüste belirli noktalarda (saat 3, 7 ve 11 hizasında) yoğunlaşmıştır. Normal durumda, karın içi basınç arttığında yastıkçıklar kanla dolar ve anal kanalı kapatır ve dışkı kaçırmayı önler. Aynı yastıkçıklar gazı ve sıvı ve katı dışkıyı hissetmede rol oynarlar. Kabızlık, ıkınma ya da gebelik gibi bu dokular üzerine baskı yapılan durumlarda normalde de olan hemoroidal doku büyür, şişer, makattan dışarı doğru sarkar ve hemoroidal hastalık oluşur. 

Hemoroid hastalıkları aşağıdaki durumlarda daha sık görülür:

1.Kabızlık
2. Aşırı ıkınma (tuvalette ya da ağır kaldırma sırasında)
3.Tuvalette uzun süreli oturma
4.Gebelik
5.Obezite
6.Karaciğer hastalıkları (siroz, portal hipertansiyon)

Nüfusun %75’inden fazlası yaşamı boyunca en az bir kez semptomatik hemoroid hastalığı geçirmiştir. Ancak, genellikle muayenesinden utanılan bir bölge olduğundan, ülkemizde de, yabancı ülkelerde de hemoroidal hastalığı olan kişilerin yalnızca %30’u tıbbi yardım kuruluşuna başvurur.

Belirtiler: 

Kanama : Genellikle dışkılamayla birlikte ya da hemen sonra
Ağrısız şişlik: Ele gelen şişlik
Ağrılı şişlik: Tromboze (içine kan oturmuş) hemoroid
Kaşınma, akıntı: Dışkı temizlenmemesi, mukoza (Kalın barsağın iç yüzey örtüsü) sarkması ile akıntı

Tromboze hemoroid

Sınıflandırma:

İç ve dış hemoroidlerden söz etmiştik.
İç hemoroidler de 4 sınıfa ayrılır. Bunlar:

Evre 1: Yalnız hafif bir kabarıklık ve kanama
Evre 2: Anüsten dışarı doğru çıkıyor, kendiliğinden içeri giriyor
Evre 3: Anüsten dışarı doğru çıkıyor, kendiliğinden içeri girmiyor, parmakla ittirince içeri giriyor.
Evre 4: Anüsten dışarı doğru çıkıyor, kendiliğinden ve parmakla ittirince içeri girmiyor

TEDAVİ

Birinci ve ikinci derece yani başlangıç evresinde olan hemoroidlerde daha çok posalı diyet ve egzersiz gibi yaşam şekli değişiklikleri ve bölgeye uygulanan kremler gibi ilaç tedavisi önerilir. Ayrıca sıcak oturma banyoları her tür hemoroidde ağrıyı ve şişliği azaltmada yardımcıdır. 

Girişimsel Tedavi 

Birinci ve ikinci derece hemoroidal hastalıkta şu girişimsel tedavi seçenekleri de uygulanabilir:

1. Skleroterapi
2. Kryoterapi
3. Lastik bant ligasyonu
4. Bipolar diatermi, infrared fotokoagülasyon 

Bu tür girişimsel tedavilerin komplikasyonları ve istenmeyen etkileri yüksek oranda görülmektedir, bunlar da ağrı, kanama, üriner retansiyon (idrar yapamama) ve sepsistir (kanda iltihap/kan zehirlenmesi).

 Cerrahi tedavi

 Cerrahi tedavi daha çok üçüncü ve dördüncü derece hemoroidal hastalıkta uygulanır. Üçüncü ve dördüncü derece hemoroidal hastalıkta artık o bölgede kalıcı şişlikler, anatomik bozukluk, ağrı, kanama ve tromboz (içine kan oturması) mevcuttur. Yapılan ameliyatlar, cerrahi eksizyon denilen hemoroidlerin cerrahi olarak çıkartıldığı ameliyatlar (geleneksel ameliyatlar {Milligan-Morgan, Ferguson}) ya da stapler denilen aynı anda kesme ve dikme işlemlerini yapan bir cihaz yardımıyla yapılan hemoroid ameliyatıdır (Longo ameliyatı). Longo ameliyatına ek olarak Doppler ultrasonografi denilen damarların görüldüğü bir radyolojik tetkik eşliğinde hemoroid atardamarının bağlanması da yapılabilir.

Geleneksel ameliyatta yukarıda anlatılan ağrı duyan bölge de dahil olmak üzere makatta işlem yapılır, bıçak ya da başka aletler kullanılarak, dikişli ya da dikişsiz olarak hemoroidler çıkartılır. Bu ameliyatlarda ameliyattan sonra ağrı olabilmektedir. Ama yine de halen altın standart olarak kabul edilir. Ameliyat sonrası ağrının daha az olabilmesi için daha yakın zamanlarda bulunan bir ameliyat yöntemi de Longo ameliyatıdır. Makattan dışarı doğru sarkan hemoroidler ve makatın iç yüzündeki mukoza denilen örtünün ağrısız bölgeye kadar yukarı çekilmesi ve ameliyatın ağrısız bölgede yapılması esasına dayanır. Mekanizmasından da anlaşılacağı gibi ağrısızdır. Aşağıdaki tabloda geleneksel cerrahi ve Longo ameliyatlarının aralarındaki farklar kısaca özetlenmiştir. Longo ameliyatında ağrısız olmasının yanında iş gücü kaybı çok daha azdır. Kanama görülebilir ancak bu nedenle hastalar hastanede bir gece yatırılmaktadır. Hastalığın tekrarlama riski Longo hemoroid ameliyatında daha sık olarak literatürde bildirilmekle birlikte, aşağıda sıraladığım önerilere uyulduğunda bu ameliyattan sonra hastalığın tekrarlama riski çok çok azalmaktadır. Longo ameliyatından sonra, özellikle ameliyat sonrası ilk birkaç günde hastanın hissettiği konfor paha biçilemezdir.

 Cerrahi Yöntemlerde Komplikasyonlar

Yukarıda ameliyatsız girişimsel yöntemlerde görülen ağrı, kanama, kanda iltihap/kan zehirlenmesi ve idrar yapamama gibi komplikasyonlara ek olarak ameliyatla tedavide  inkontinans (gaz ya da dışkı kaçırma, tutamama), anal darlık ve komşu organ yaralanmaları az da olsa görülebilir.

 Geleneksel ameliyat ve Longo stapler hemoroid ameliyatının farkları

Lazerle Hemoroid Ameliyatı : 
Son yıllarda içinden lazer geçen ince çubukların kullanıldığı lazer uygulamaları (Argon, Karbondioksit, Ndyag, Diod) ile hemoroidler tedavi edilmektedir. Lazerle hemoroid ameliyatında  hemoroidin içten lazer yardımıyla kanlanmasının kesilerek küçülmesi hedeflenir. Bazen bu işleme Doppler yöntemi de eklenebilir, bu işlem de Doppler ile hemoroidin damarının bulunarak direk  lazer ile yakılması ve hemoroidin küçültülmesi esasına dayanır. Lazerle hemoroid ameliyatından sonra kanama, hemoroidin içine kan oturması (tromboze hemoroid) ve bu nedenle ağrı gibi yan etkiler görülebilir. Geleneksel cerrahi yönteme göre daha konforludur, ancak saydığımız komplikasyonları göz önünde blundurmak gerekir. Olası ağrı sızı, işe erken dönememe gibi sorunlardan çekinen hastalarda bu yöntem denenebilir. Halk arasında zannedildiği gibi “ameliyatsız”, “yatış gerekmeyen”  ya da “hemen işe dönülen” bir işlem değildir, olası kanama ve diğer komplikasyonların takibi açısından günü birlik ya da bir gece hastanede yatış gerekir. İşe dönülmeden birkaç gün dinlenmek gerekebilir. 

 Makattan kanaması olan hastalarda ne zaman kolonoskopi yapılmalı?

Makattan kanaması olup da, muayenede bunu açıklayabilecek hemoroidal hastalığı ya da makatta çatlak ve benzeri durumları olan hastaların tümünde kolonoskopi yapılması gerekmez. Ancak, makatta herhangi bir hastalık saptanmayan hastalarda kanamanın nedeninin anlaşılması için kolonoskopi yapılması gerekebilir. Ayrıca bu tür kanamaya neden olabilecek bir hastalık saptansa da yine de kolonoskopi yapılması gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır:

1. Yaş ≥ 50, son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa
2. Yaş ≥ 40,
-tek bir birinci derece yakınında, yaş > 60 iken tesbit edilen kolon kanseri ya da adenomu varsa
-Son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa

3. Yaş ≤ 40,

-İki ya da daha fazla birinci derece yakınında, yaş > 60 iken tesbit edilen kolon kanseri ya da adenomu varsa
-Son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa

4. Dışkıda gizli kan testi pozitifse
5. Demir eksikliği anemisi varsa

 Kabızlık tanımı (kimlere kabız diyoruz?)

Son 1 yılda en az 12 hafta aşağıdakilerden iki ya da fazlası olmuşsa:

1. Dışkılamaların en az %25’inde ıkınma
2. Dışkılamaların en az %25’inde büyük ya da sert dışkı
3. Dışkılamaların en az %25’inde tam boşaltamama hissi
4. Dışkılamaların en az %25’inde makatta tıkaç hissi
5. Dışkılamaların en az %25’inde dışkılamayı kolaylaştıamak için elle müdahale
6. Haftada 3′ ten az dışkılama yapmak
7. Yumuşak dışkılama olmaması, irritabl barsak sendromu (İBS) için yeterli kriter olmaması

Posalı diyet önerileri (kabızlığın önlenmesi için):
En iyisi diyetisyeninizden yardım istemek olmakla birlikte, çok kısa olarak şu önerilerde bulunabilirim: 

1. Su içmek
2. Tam buğday ekmeği, tam tahıllı ekmek yemek
3. Yulaf (yulaf ezmesi, yulaf kepeği gibi)
4. Yeşil yapraklı sebzeler, zeytinyağı, zeytinyağlı yemekler, salatalar
5. Keten tohumu
6. Kuru meyveler (kuru kayısı, incir, kuru erik gibi)

Egzersiz: 

Ayrıca diyete ek olarak egzersiz (en azından günde yarım saat yürüyüş) barsakların düzenli çalışmasına yardımcıdır.

Tuvalet alışkanlığı:

Yukarıda sayılan öneriler ve doktor kontrolü ve tedavi sonrasında hastaların yapması gereken son şey de tuvalet alışkanlıklarının değiştirilmesidir. Zaten diyete uyulduğu ve egzersiz yapıldığı zaman dışkılama daha kolay olacağından, hastalar tuvalette uzun süreli oturmak ve ıkınmaktan kaçınmalıdır. Bunlar da hemoroidlerin oluşmasına ve tekrarlamasına zemin hazırlar. 

Sonuç:

Ameliyattan sonra önerilere uyulduğunda hemoroidal hastalık tekrarlamaz. Hayat boyu yaşam kalitesini düşüren bir hastalıkla yaşamak yerine, daha sağlıklı beslenmek, spor yapmak ve alışkanlıkları değiştirmekle sağlıklı ve mutlu bir yaşama merhaba diyebilirsiniz.