PANKREASIN KİSTİK TÜMÖRLERİ

Pankreasta bulunan sıvı içerikli kistlere genel olarak kistik lezyon adı verilir. Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanılmasıyla pankreas kistik tümörleri (neoplazileri) daha çok görülmektedir. Görülme sıklığı 100 kişide 2,6 civarındadır.

Çoğu olguda belirti hiç yoktur. Kist çok büyükse iltihaplanabilir ya da diğer dokulara bası yaparsa belirtiler ortaya çıkar.  Bu kistlerin çoğu iyi huylu ve yavaş büyüyen lezyonlardır. Ayırıcı tanı iyi huylu tümöral olmayan pankreas psödokistleri, kistik neoplazileri (seröz kistadenoma, intraduktal papiller müsinöz neoplazi {İPMN}) ve invaziv karsinom içeren kistik tümörleri içerir. 

Hastanın tıbbi öyküsü ve pankreasa yönelik radyolojik incelemelerle tanı konulur. Radyolojik incelemeler arasında bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) sayılabilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile mideden endoskopla girilerek pankreas ve safra yolları görüntülenebilir. Son zamanlarda öne çıkan bir tanı yöntemi de  endosonografidir (EUS) ve yine endoskopiyle mideye girilerek midenin içinden komşu organ olan pankreasın görüntülenmesi esasına dayanır. EUS ile kistin içinden sıvı örneği ve biyopsi alınması olanaklıdır. Kötü huylu olabilen kistik tümörlerde tanı ölçütleri müsin denilen sümüksü, yoğun içerikli sıvı, kist sıvısında CEA (karsinoembryojenik antijen) düzeyinin yüksekliği (> 200 ng/ml) ya da atipik hücre varlığıdır.

Hastalığın seyri genelde pankreas kanseri olarak bilinen pankreatik adenokarsinomlardan daha iyidir. Ancak, yine de bu tümörlerin bir kısmı yavaş da olsa kötü huylu olmaya doğru dönüşüm geçirebilirler. Yine de yavaş büyüdüklerinden tamamen tedaviyle iyileşme ihtimali yüksektir. Hastanın kliniğine ve radyolojik bulgulara göre tedaviye karar verilir.

Tedavi:  

Klinik olarak genellikle hastanın yakınması yoktur ancak yukarıda sayılan nedenlerle yakınması varsa ameliyat için gerekçe olabilir. Ayrıca hangi kistlerin ameliyat edilmesi gerektiğine klinik bulgulara ek olarak radyolojik ölçütlerle de karar verilir. Lezyonun boyutu, büyüme hızı, kist sıvısının yoğunluğu, kist duvarında nodül, septa ve kireçlenme gibi özellikler  ve kistin pankreatik kanalla ilişkili olup olmadığıdır.

Pankreas Psödokistleri:

Pankreasın en sık görülen kistik lezyonu psödokistlerdir. Kistik neoplazi ya da kistik tümör sınıfına girmez çünkü epiteliyal duvarı yoktur yani tümör değildir. Ama kistik tümörlerle karışabildiğinden bu tartışmada pankreas psödokistlerine yer verilmiştir.

Pankreas psödokistleri pankreatitlerden ya da pankreas travmasından sonra görülür.  Akut pankreatit geçiren hastalarda %50’ye varan oranlarda gelişebilir. Psödokistler genellikle kendiliğinden 6-8 haftada geriler ve kaybolur.

Pankreas psödokistlerinde tanı hastadan iyi bir öykü alınmasıyla ve radyolojik inceleme (ultrasonografi, BT ya da MRG) ile kolayca konulabilir.  Serumda amilaz değerleri yüksek olabilir, ancak normal de olabilir. Psödokist sıvısında amilaz düzeyi yüksektir. Tanı koymak kolaydır, genellikle 6-8 hafta hatta 6 aya kadar kistin gerilemesi beklenir, gerilemiyorsa, büyüyorsa, kist sıvısı iltihaplanıyor ya da çevre dokulara bası yapıyorsa (örneğin mideye bası yapıp erken doygunluk hazımsızlık yapabilir) o zaman tedavi gerekir.

Tedavi:

Tedavisi cerrahidir. Psödokist gastrointestinal sisteme, genellikle de mideye birleştirilir, böylece kist sıvısının mideye boşalması sağlanır. Ameliyat açık ameliyatla yapılabileceği gibi,  laparoskopik ameliyatla da, kistin mideye ağızlaştırılması şeklinde yapılır. Son zamanlarda endoskopik olarak mide içinden de yapılabilmektedir. Yukarıda da değinildiği gibi, kistik tümörlerle ayırıcı tanısı önemlidir, çünkü bazı kistlerde kötü huylu olma olasılığı vardır. Bu nedenle psödokist ameliyatlarında mutlaka kist duvarından biyopsi alınması gerekir.

Pankreasın Seröz Kist adenomu:

Kistadenomlar genellikle ileri yaşta kadınlarda görülürler. Seröz ve müsinöz olarak ikiye ayrılır. Seröz kistadenomlar hemen tamamen iyi huyludur, kötü huylu olma ihtimalleri  %1’in altındadır. Pankreasta yerleşim yeri değişkendir, %50’si pankreas başı ve baş kısma yakın olan unsinat proçeste ve %50’si de pankreas boynu, gövdesi ya da kuyruğunda yerleşmiştir. Süngersi bir yapıdadır. Çoklu kistler tek büyük kiste göre daha sıktır.

Kistadenom olgularının yaklaşık yarısında hastada hiç yakınma yoktur ve tesadüfen tanı alırlar (insidental). Semptom verenlerde de hafif üst karın ağrısı, midede dolgunluk hissi ve orta derecede kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtiler bulunur. Kistadenomlar genellikle etraf dokulara bası yapacak kadar büyümezler, ancak nadiren bu şekilde büyüme gösterdiklerinde safra yollarına bası yaparak sarılığa ve mide ve barsak sisteminde bası oluşturarak tıkanıklığa yol açabilirler. Radyolojik olarak BT ya da MR ile tanı konulur. Tipik olarak kistik kitle iyi sınırlıdır, küçük septalar vardır, sıvının yoğunluğu azdır, su yoğunluğuna yakındır ve bazen merkezde kireçlenmeler görülebilir.

Tedavi:

Bu tür kistlerde kötü huylu  olma olasılığı çok az olduğu için sırf bu nedenle ameliyat gerekmez. Yıllık ortalama büyüme hızı bu tümörlerde 0.45 cm/yıl’dır. Yalnızca büyümeye bağlı çevre dokulara bası oluşturuyorsa ya da hızlı büyüyorsa ameliyat gerekir.

Konservatif bir yaklaşımla takip planlanıyorsa, tanıdan emin olmak gerekir. Bu durumda EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılabilir ve İİAB ile gelen sıvının yoğunluğunun fazla olmaması ve bu sıvıda bakılan CEA ve amilaz düzeylerinin düşük olması gerekir. Bu durumda belirli aralıklarla hasta görüntüleme yöntemleriyle takip edilebilir. Bu sıvıda hücre görülmesi oldukça enderdir, eğer hücre varsa da berrak sitoplazmalı küboidal hücreler bulunur. Sıvıda CEA ve amilaz düzeyi yüksekse ve atipik hücre varsa ameliyat gereği doğar.

Pankreas Müsinöz Kistik Neoplazisi (MKN) (Müsinöz Kist adenom ve Kist adenokarsinom):

MKN’ler genellikle kadınlarda ve menopoz zamanı civarında (perimenopozal dönemde) görülürler. Müsin vücuttaki bazı boşluklardan salınan sümüksü yoğun bir sıvıdır. Pankreasın müsinöz kistik neoplazileri (MKN) iyi huylu olup kötü huylu (malign) potansiyel taşıyabilecekleri gibi, ara form (sınırda, borderline) ya da tamamen malign formda olabilirler. Bu kistlerde genellikle iyi huylu ve kötü huylu alanlar birliktedir ve biyopsi ile kötü huylu olma olasılığı tamamen dışlanamayabilir.

Pankreas MKN’lerinin çoğunluğu (üçte ikisi) pankreasın gövde ve kuyruk kısmındadır. MKN’ler de genellikle rastlantısal olarak başka nedenle çekilen radyolojik incelemelerde  saptanırlar. Diğer kistlerde olduğu gibi, semptom olduğunda da, üst karında rahatsızlık ya da ağrı, erken doygunluk  ve kilo kaybı gibi özgül olmayan semptomlar bulunur. Radyolojik incelemede kistlerin kalın duvarlı olduğu, içinin yoğun, müsin adı verilen sıvıyla kaplı olduğu  görülür, ana pankreatik kanalla sıvının ilişkisi yoktur. Kist duvarında nodüller ya da kireçlenmeler görülebilir. Patolojik incelemede kistin içi yoğun müsin salgılayan uzun kolumnar epitelle kaplıdır. Patolojik olarak ayırıcı tanıda önemli olan kilit bulgu submukozal tabakada  hücresel bir tabaka (stroma) bulunmasıdır. Bu tabaka yüksek oranda iğsi hücrelerden oluşur.

MKN kist sıvısında CEA düzeyleri 200 ng/ml’nin üzerinde olacak şekilde yükselmiştir ve bu da malign dönüşümü  düşündürür. Nodül benzeri solid alanlar olabilir ve bunlardan alınan biyopsilerde patolojik incelemede kanser açısından şüpheli olan atipik hücreler ya da açıkça kanser (invaziv kanser)  bulunabilir. MKN’lerde kötü huylu olma olasılığı %6 ile %36 arasında bildirilmiştir.  Yaşlılarda ve büyük tümörlerde kötü huylu olma olasılığı daha yüksektir ve K-ras, p53 gibi bazı mutasyonları olanlarda bu dönüşüm daha sıktır. Bu tümörlerin hepsinin tedavi edilmezlerse sonunda kansere dönüşeceği kabul edilir.

Tedavi:

Müsinöz tümörlerde tedavi cerrahidir. Bu tümörlerde ameliyattan önce kötü huylu olma olasılığı tamamen ortadan kaldırılamaz. Dolayısıyla bu tümörler çevre pankreas dokusundan da bir kısım alınarak ameliyatla çıkartılmalıdırlar. Bu tümörlerin çoğu pankreasta gövde ve kuyrukta olduğundan en sık yapılan ameliyat pankreasın gövde ve kuyruk kısmının çıkartılmasıdır (distal pankreatektomi). Bu ameliyatlar açık cerrahiyle yapılabildiği gibi, son zamanlarda deneyimli merkezlerde laparoskopik olarak da rahatlıkla yapılabilmektedir. Üstte anlatılan seröz kist adenomlarda kist çoğunlukla iyi huylu olduğundan dalağın da çıkartılması gerekmezken, MKN’lerde tümör küçükse dalak çıkartılması gerekmez ama tümör 3 santimden büyükse, bu bölgedeki lenf bezlerini de çıkartacak şekilde dalağın da ameliyatla çıkartılması gerekebilir. Kist ameliyat sırasında patlatılmamalı, çevre dokulara yayılımı önlenmeli ve  patolojik inceleme için bütünlüğü bozulmamış bir materyal sağlanmalıdır.

Ameliyat sonrası hastalığın gidişatı patolojik inceleme sonucuna bağlıdır. Tümörün 3 santimden küçük olduğu, patolojik incelemede kanser açısından kuşkulu atipik hücreler olmayan ve kistin tamamının çıkartıldığı olgularda tam iyileşme olduğu kabul edilir. Cerrahi olarak çıkartılan tümörün patolojik incelemesinde açıkça kanser (invaziv karsinom) ya da müsinöz kistadenokarsinom varsa hastalığın gidişi kötüdür ve tipik pankreas adenokarsinomuna benzer.

İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (İPMN):

Pankreasın kistik tümörlerinin %15-30’unu İPMN’ler oluşturur. Diğer müsinöz ve kistik tümörlerin aksine, kadın ve erkekte eşit oranda görülürler. Genellikle daha yaşlı kişilerde görülür ve sıklık 60-70 yaş arasında en yüksektir.

Dünya Sağlık Örgütüne göre bu tümörler 4 sınıfa ayrılmaktadır:  adenom (düşük dereceli displazi), sınır (borderline) (ılımlı displazi), karsinoma in-situ (yüksek dereceli displazi) ve karsinomdur. Ana pankreatik kanal, yan dallar ya da ikisi birden tutulabilir. Müsin oluşturan, gözle görülebilen, pankreatik kanaldan köken alan kistik tümörlerdir. Bu tümörlerin ameliyatla çıkartılanları arasında %20 ila %50’sinde invaziv kanser bulunmaktadır.

Klinik bulgular çok değişkendir. Bazı tümörler belirti verirken, bazı hastalarda da hiç yakınma yoktur. Tanı yukarıda anlatılan MKN’deki görüntüleme yöntemleriyle aynıdır ve patolojik inceleme ile konulur.

Tedavi:

IPMN’nin yaygın bir oluşum olduğu ve cerrahi olarak çıkartıldığında da geride kalan pankreasta tekrar olup olmayacağı tartışma konusudur. İPMN’lerde ana pankreatik kanalda genişleme ya da solid kısım ya da mural nodül veya septasyon varsa ya da 3 santimden büyükse çıkartılması gerekir. Pankreas başındaki lezyonlar pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ile ve kuyruk kısımdakiler de distal pankreatektomi ile tedavi edilir. Splenektomi (dalak çıkartılması) ameliyata eklenebilir. IPMN nedeniyle pankreasın bir kısmı çıkartılan hastalarda geride kalan pankreasta tekrar olma olasılığı % 8 oranında bulunmaktadır. Ancak,  ilk ameliyatında ameliyat sınırında IPMN bulunmayanlarda tekrarlama olasılığı düşükken, ilk ameliyatında sınır bölgesinde IPMN bulunanlarda bu oran daha yüksektir.

IPMN’lerde hasta takibi:  3 santimden küçük olan İPMN’lerde ve görüntüleme yöntemleriyle (BT ya da MRG)  kötü huylu olduğuna dair bir bulgu olmayan tümörlerde 6 ayda bir BT ya da MRG ile takip önerilmektedir. Hastalar 2 yıl bu şekilde takip edildikten sonra, eğer tümörde radyolojik olarak büyüme ya da karakter değişikliği yoksa takiplerin arası uzatılarak yılda bir takip yapılabilir.